Author: pyuv
Last saved by: onr
Company: ФГУП ГРЧЦ

В управление Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по
Воронежской области

Исходящий  № | |
Дата заполнения заявления | |

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВЫЕ РАДИОСТАНЦИИ 
(Для получения разрешения на судовые радиостанции в случае изменения сведений о судовладельце (для российских юридических лиц - организационно-правовой формы, полного наименования судовладельца; для индивидуальных предпринимателей, фамилии, имени, отчества (при наличии), при смене судовладельца в результате реорганизации юридического лица заявитель, являющийся российским юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем)

1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя |
2. | Почтовый адрес заявителя |
3. | Адрес местонахождения (в соответствии с учредительными документами) |
4. | Код города, номер контактного телефона и (или) факса |
5 | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) |
6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
7 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя) |
8 | Код причины постановки на учет (КПП) (для юридического лица) |
9. | Название судна |
10 | Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна) |
11 . | Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия) |
12^1 | Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции | Тип радиоэлектронных средств | Количество радиоэлектронных средств

Прошу выдать разрешение на судовые  радиостанции, используемые на
___________________________________________________________________________________(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного  (река-море) плавания)

в связи с ___изменением сведений о судовладельце (для российских юридических лиц  -_______ организационно-правовой  формы. полного наименования судовладельца: для   индивидуальных редпринимателей,   фамилии,  имени,  отчества  (при наличии),  при  смене судовладельца в____ результате реорганизации юридического лица  заявитель, являющийся российским___________ юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем_____________________________

Приложение:  .1. Копия доверенности на представление интересов заявителя.
2. Копия  передаточного акта.

Руководитель ^2
                                                       __________________ ________________________
                              М.П.                                 (подпись)       (инициалы, фамилия)
                        (при наличии)

____________________________________
^1 Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.
^2 В строке проставляется должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица (подпись, инициалы, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного лица от имени физического лица (индивидуального предпринимателя), а также проставляется печать (при наличии) юридического лица.