В управление Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по
Воронежской области 
	
Исходящий  №			
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВЫЕ РАДИОСТАНЦИИ 
(Для получения разрешения на судовые радиостанции, продления срока действия разрешения на судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции, утери разрешения на судовые радиостанции заявителем, являющимся физическим лицом)

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2.	Почтовый адрес заявителя 		
3.	Адрес места жительства		
4.	Код города, номер контактного телефона и (или) факса		
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)		
7.	Название судна		
8	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна)		
9.	Серия и номер свидетельства о праве собственности на судно		
10	Серия и номер свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации		
11	Порт регистрации судна (для получения разрешения на судовые радиостанции)		
12	Номер и дата заключения радиочастотной службы (не заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 71 Регламента)		
13	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (при наличии)		
14	Заявляемый срок действия разрешения на судовые радиостанции (для получения разрешения на судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае продления срока действия разрешения на судовые радиостанции)		
151	Категория корреспонденции2													

163	
Состав оборудования	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств	

				

174	
Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств	

				

Прошу выдать разрешение на судовые  радиостанции, используемые на
___________________________________________________________________________________(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного  (река-море) плавания)

в связи с _______________________________________________________________________
(указать причину: получение разрешения на судовые радиостанции, продление срока  действия  разрешения  на  судовые радиостанции, получение разрешения на  судовые  радиостанции в случае  прекращения  использования  отдельных радиоэлектронных  средств в составе судовой радиостанции, утери разрешения на судовые радиостанции)

Приложение:  . 1. Заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия
разрешения  на  судовые  радиостанции  (в  случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции).
2. Копия доверенности на представление интересов заявителя.
3. Копия  документа,  подтверждающего  право на эксплуатацию судна.
4. Копия  временного  свидетельства  о  праве  плавания  под Государственным флагом Российской Федерации.

                            _________________                          _____________________
                                    (подпись)                                      (инициалы, фамилия)

___________________________________
1 Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.
2 Категории корреспонденции в соответствии с Регламентом радиосвязи Международного союза электросвязи, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2018 г. № 685-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 17, ст. 2551):
- для официальной корреспонденции (CO),
- для общественной корреспонденции (CP),
- для ограниченной публичной корреспонденции (CR),
- для корреспонденции частного предприятия (CV),
- только служебный обмен той службы, к которой она относится (ОТ).
3 Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.
4 Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.