В управление Федеральной службы под надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по 
Воронежской области 
	
Исходящий №			
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ 
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
(При изменении сведений о судовладельце: для юридических лиц – организационно-правовой формы, полного наименования судовладельца; для индивидуальных предпринимателей или физических лиц – фамилии, имени, отчества; или при смене судовладельца, являющегося правопреемником реорганизуемого юридического лица)

1.	Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица-заявителя
(фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
2.	
Почтовый адрес
		
3.	Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
4.	Код города, номер телефона		
5.	Код города, номер факса		
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)		
7.	Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9.	Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна)		
10.	Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции), название судна 

Просим переоформить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях
с 													
(наименование юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя или физического лица), на которое было оформлено разрешение на судовую радиостанцию (лицензия судовой радиостанции))
 на 													.
(наименование нового юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя или физического лица))

Приложение:	1. Доверенность, подтверждающая полномочия 
на представление интересов совладельцев судна 
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.
2.  Копия документа, подтверждающего изменения сведений о физическом лице (индивидуальном предпринимателе), указанных в переоформляемом разрешении (для физических лиц или индивидуальных предпринимателей).
3. Копия передаточного акта или разделительного баланса (для юридических лиц).
4.   Платежный документ  (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.	

Руководитель*

                              М.П.	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)	

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица